Jednym z najczęstszych powikłań związanych z ciążą jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, prowadząca do poważnych konsekwencji zdrowotnych m.in. zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Stan zwiększonej krzepliwości krwi może stanowić zagrożenie zarówno dla samej kobiety, jak i dla płodu, dlatego nie dziwi, że przyszłe mamy szukają informacji na temat zakrzepicy, a w ich głowie pojawia się mnóstwo pytań dotyczących stosowania leków przeciwkrzepliwych, z których najważniejszym jest heparyna. Kiedy i jak ją przyjmować? Czy stosowanie heparyny jest bezpieczna dla dziecka? Jakie badania należy wykonać przyjmując heparynę i kiedy można ją odstawić? Wyjaśniamy.

Na czym polega żylna choroba zakrzepowo-zatorowa?

Jedną z najważniejszych właściwości krwi jest jej zdolność do krzepnięcia, dzięki czemu możliwe jest zasklepianie się ran i naturalne tamowanie krwotoków. Zdarza się jednak, że krew z różnych powodów krzepnie nadmiernie, tzn. skrzepliny powstają w nieprawidłowych miejscach i warunkach. Zazwyczaj są to żyły kończyn dolnych, rzadziej górnych, czyli naczynia, w których krew płynie wolno, a zatem ma największe szanse by wykrzepnąć. Opisywany stan uznaje się za patologię nazywaną ,,zakrzepicą żył głębokich”. Warto zaznaczyć, że dotyczy zwykle dystalnej (końcowej) części kończyny i nie wiąże się z występowaniem żadnych objawów. Sytuacja komplikuje się, gdy zakrzep zamknie światło naczyń położonych wyżej: pojawia się ból i obrzęk, dochodzi też do powiększenia żył powierzchownych, które świadczą o przebiegającym głębiej procesie chorobowym. Powstała skrzeplina może oderwać się i wraz z biegiem krwi dotrzeć do serca, a stamtąd do naczyń krwionośnych płuc, prowadząc do zatorowości płucnej. Materiał zatorowy blokuje przepływ krwi, a jeśli zatkane zostaną największe tętnice płucne, to może nawet stać się przyczyną nagłego zgonu. Z tego powodu nie powinno się bagatelizować profilaktyki przeciwzakrzepowej. Zakrzepica żył głębokich oraz zatorowość płucna są dwiema powiązanymi ze sobą postaciami jednej choroby, jaką jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Czym jest heparyna?

Heparyna jest dużą cząsteczką produkowaną przez komórki tuczne. Pełni w organizmie ważną rolę - dzięki temu, że krąży we krwi, zapobiega powstawaniu zakrzepów w naczyniach krwionośnych. Może być podawana jako lek (najczęściej w postaci zastrzyków), w stanach, gdy istnieje duże ryzyko powstania groźnych dla zdrowia skrzeplin. Istnieją dwie główne formy heparyny - heparyna niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa, przy czym w ciąży zdecydowanie zalecana jest heparyna drobnocząsteczkowa.

Kiedy stosuje się heparynę?

Heparynę stosuje się u pacjentów, u których istnieje duże ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Sama ciąża już jest stanem podwyższonego ryzyka (w czasie jej trwania ryzyko zakrzepicy wzrasta nawet pięciokrotnie). Niemniej, żeby wprowadzić profilaktykę przeciwzakrzepową muszą występować ku temu konkretne przesłanki zdrowotne. Najczęściej zastrzyki z heparyny zalecane są tym paniom, które już w przeszłości przeszły epizod zakrzepicy. Wśród innych wskazań wymienia się:

• wrodzone trombofilie - czyli grupę chorób, w których na skutek predyspozycji genetycznych w dużym stopniu zwiększa się ryzyko powstania zakrzepów. Przykładami wrodzonej trombofilii są czynnik V Leiden i niedobór antytrombiny;
• wady zastawek serca i sztuczne zastawki;
• zespół antyfosfolipidowy;
• przebyte wcześniej poronienia.

Każda ciężarna powinna być dokładnie zbadana, a lekarz prowadzący ciążę może zdecydować o profilaktyce przeciwzakrzepowej w zależności od występowania wielu różnych czynników ryzyka. U niektórych pacjentek leki nie są potrzebne, a terapia ogranicza się do: odpowiedniej podaży płynów, ćwiczeń fizycznych i noszenia opasek uciskowych.

Jak podaje się heparynę?

Heparynę należy podawać w zastrzykach, jest to jednak na tyle prosta procedura, że ciężarna może to zrobić samodzielnie w domu. Na początku przyjmowania leku warto poprosić o pomoc lekarza lub pielęgniarkę, którzy poinstruują jak prawidłowo wykonać zastrzyk.

Przed podaniem leku trzeba dokładnie zdezynfekować miejsce iniekcji. Zazwyczaj jest to skóra brzucha, w odległości ok. 5 cm od pępka, ewentualnie ramię lub udo. Następnie należy chwycić fałd skóry, wbić całą igłę i powoli podać heparynę, która znajduje się w ampułce. Jeśli kobieta ma problemy z wkłuciem, zastrzyk może zostać wykonany przez bliską osobę, przy czym należy pamiętać, by robić to naprzemiennie raz po jednej, a raz po drugiej stronie brzucha.

W podawaniu heparyny ważna jest regularność - zastrzyki powinno się wykonywać rano, zazwyczaj co 24 godziny. Dawka heparyny ustalana jest indywidualnie w oparciu o masę ciała oraz wyniki badań.

Czy heparyna jest bezpieczna?

Wiele leków jest przeciwwskazanych w ciąży ze względu na potencjalne zagrożenie dla płodu. W związku z tym niejedna przyszła mama może się zastanawiać, czy heparyna przepisana przez lekarza jest na pewno bezpieczna. Na szczęście lek ten, w przeciwieństwie do doustnych antykoagulantów, nie przechodzi przez łożysko i dlatego nie wywołuje wad wrodzonych ani nie powoduje krwawień u rozwijającego się dziecka. Z tego powodu heparyna drobnocząsteczkowa jest uznawana za najbezpieczniejszy lek przeciwkrzepliwy w okresie ciąży.

Jak można monitorować stosowanie heparyny?

Aby upewnić się, że wybrana przez lekarza dawka heparyny drobnocząsteczkowej jest odpowiednia, wykonuje się badanie aktywności anty-Xa, optymalnie co 1-3 miesiące. Na pobranie krwi należy zgłosić się w przeciągu 3-4 godzin od ostatniego wstrzyknięcia leku. Docelowa aktywność anty-Xa powinna wynosić 1,0–1,3 IU/ml w przypadku zastrzyków podawanych co 24 godziny lub 0,6–1,0 IU/ml, jeśli heparyna stosowana jest co 12 godzin.

Kiedy odstawia się heparynę?

Ze względu na ryzyko krwawień okołoporodowych heparynę odstawia się 24 godziny przed porodem. W wyjątkowych przypadkach, gdy istnieje bardzo duże ryzyko zakrzepicy, 36 godzin przed porodem przechodzi się na heparynę niefrakcjonowaną podawaną dożylnie, a następnie odstawia się ją w ciągu 6 godzin przed planowanym terminem. Aby uniknąć spontanicznego porodu, gdy leki przeciwkrzepliwe będą wciąż działały, ciążę rozwiązuje się w 39 tygodniu, sztucznie indukując akcję porodową. Takie postępowanie jest najbezpieczniejsze zarówno dla kobiety, jak i dla płodu i pozwala na zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia groźnych powikłań położniczych.

Podczas połogu w zależności od ryzyka ponownie wdraża się heparynę drobnocząsteczkową lub leki z grupy antagonistów witaminy K, ewentualnie wraca się do leczenia przewlekłego stosowanego przed ciążą, jeśli takowe było stosowane.

Kiedy stosuje się kwas acetylosalicylowy?

U części kobiet występują również wskazania do przyjmowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego. Lek ten, stosowany wieczorem, ”rozrzedza krew”, co znajduje zastosowanie przede wszystkim w profilaktyce stanu przedrzucawkowego (preeklampsji). Ryzyko wystąpienia preeklampsji jest określane indywidualnie przez lekarza ginekologa w I trymestrze ciąży, który na podstawie różnych parametrów podejmuje decyzję o rozpoczęciu profilaktyki. Bardzo istotne jest, by kwas acetylosalicylowy zacząć przyjmować przed 16. tygodniem ciąży, a odstawić w 36. tygodniu, a także, by nie przekraczać zalecanej dawki, bo może to prowadzić do groźnych powikłań.

Źródła:

A. Szczeklik, P. Gałecki, Interna Szczeklika 2020, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2020
Z. Bowman, D. Ware Branch, Profilaktyka przeciwzakrzepowa w czasie ciąży, “Ginekologia po Dyplomie” 2012, nr 5, s. 22-32
G. Bręborowicz, Położnictwo i ginekologia, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Zdjęcie: Canva